类风湿关节炎（RA）是一种慢性、高致残性自身免疫病，病情多反复且逐渐加重，患者常饱受肉体和精神煎熬，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要。
什么是类风湿关节炎？
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA可发生于任何年龄，80%发病于35~50岁，女性病人2~3倍于男性。我国RA的患病率为0.32%~0.36%。
类风湿关节炎是什么原因引起的？
病因和发病机制复杂，在遗传、感染、环境等多因素共同作用下，自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是RA发生和发展的基础。
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遗传易感性
RA的发病与遗传因素密切相关，家系调查显示RA现症者的一级亲属患RA的概率为11%。
与RA有关的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。
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环境因素
感染
多种微生物感染与RA有一定关系，如EB病*、细小病*B19、支原体、变形杆菌以及一些口腔和肠道菌群。
吸烟
吸烟能够显著增加RA发生的风险。
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免疫紊乱
免疫紊乱是RA主要的发病机制。
类风湿关节炎有哪些临床表现？
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全身症状
有乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等。
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关节症状
疾病早期的典型受累关节包括手、足等小关节。随着时间的推移，中等关节（腕、肘和踝）和大关节（髋、肩和颈椎）也可能受累。随着病情进展和病程的延长，也可累及非典型关节，包括颞颌关节、环杓关节和胸锁关节。
01晨僵
晨僵是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显，活动后减轻。持续时间超过1小时者意义较大。常作为观察本病活动的指标之一。
02关节痛与压痛
是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛。
03关节肿胀
多因关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿所致。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与关节痛部位相同，亦多呈对称性。
04关节畸形
见于较晚期病人，最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。
05关节功能障碍
关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍，严重者日常生活的自理和参与工作的能力受限。
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关节外症状
01皮肤黏膜
类风湿结节
发生于血清学阳性的活动期患者。
吸烟史是RA皮下结节发展的高危因素，特别在男性和重度吸烟者中。
最常见于关节的伸侧面和受压部位，包括前臂、跟腱和足部以及手指关节。
类风湿血管炎
见于病程较长、血清RF阳性且病情活动者。
表现各异，包括瘀点、紫癜、指（趾）坏疽、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深溃疡。
02眼
主要包括巩膜炎（多为浅表性巩膜炎）、角膜炎及继发性眼干燥症。
其他形式的眼部受累包括慢性睑缘炎或罕见的边缘缺血性溃疡。
RA也可发生虹膜炎和葡萄膜炎。
03骨
RA患者发生骨质疏松和骨折的风险大幅升高。
04肺部疾病
胸膜炎
见于约10%的病人，为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。
间质性肺病
肺间质纤维化、间质性肺炎是RA中最常见也是最严重的肺部受累。
Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病，是尘肺病人合并RA出现大量肺结节。
结节性肺病
肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。
05心血管系统
动脉粥样硬化
RA增加了心血管疾病包括心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等发生风险，是RA造成系统性炎症的结果，这种风险的增加似乎与高血压、高脂血症和糖尿病等传统风险因素无关。
心包炎
心包炎是RA常见的心脏表现，50%的患者出现心包炎。明显的症状临床上并不常见。
心肌炎
心肌炎很少见，可表现为肉芽肿性病变或间质性心肌炎。
传导阻滞
房室传导阻滞在RA中很少见，可能与肉芽肿性病变直接相关。
心内膜炎和肉芽肿性主动脉炎
06神经系统
RA病人出现神经系统病变的常见原因是由于神经受压所致，如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，胫后神经在踝关节处受压可出现跗管综合征。
RA继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎。
07肾脏病变
主要包括与血管炎有关的原发性肾脏损害和与药物等有关的继发性肾脏损害。
包括有轻微膜性肾病球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等。
08血液系统
贫血
正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关，在病人的炎症得以控制后，贫血也可得以改善。
RA出现小细胞低色素性贫血时，可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。
血小板增多
RA病人在病情活动的常见血小板增多，与疾病活动度相关，病情缓解后可下降。
Felty综合征
是指RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
RA病人出现Felty综合征时关节外表现非常突出，很多病人合并有下肢溃殇、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
RA患者获得最佳疗效的关键是要认识到RA是一种系统性炎性疾病。它不仅累及关节结构，还可累及关节外组织，导致皮下结节、皮肤黏膜病变、浆膜炎、心肺、神经、眼和血液等并发症。
在多达50%RA患者中可有关节外表现，这通常提示预后不良，可增加RA患者的发病率和死亡率。
因此，我们通过在RA管理中采用达标治疗策略，在常规随访基础上，根据需要对治疗进行修改，以达到低疾病活动或缓解的状态。通过这些努力，减少关节外并发症，改善病人预后。
参考文献：
1.内科学第9版.
2.KELLEYFIRESTEIN’STextbookofRheumatology，TenthEdition.
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