右侧胸腔积液

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ldquo钢铁侠rdquo重获新 [复制链接]

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日前,上海交通大医院心胸外科为一严重主动脉病变患者实施了胸腹主动脉置换手术。胸腹主动脉置换术是心血管领域内的高精尖手术,全国只有少数心脏中心能独立开展这类手术。这个手术复杂、精细且漫长,手术时长通常超过10小时,施展手术的医生不仅要有高超的技术,更要有超凡的体力与意志力!

我院心胸外科梅举主任医师带领的团队与麻醉与重症医学科、输血科、超声诊断科、神经外科、普外科、泌尿外科等多学科的通力协作,顺利完成了这台极富挑战的手术。

患者老张为67岁的老年男性,有20多年的高血压、冠心病病史,最高血压达/mmHg。8年,老张曾因“胸痛胸闷发作”医院检查发现降主动脉瘤,植入3枚降主动脉覆膜支架,术后早期患者状况良好,但短短3年不到,老张在年再次突发胸痛胸闷,医院检查发现右侧胸腔积血,予输血等对症保守治疗后未见明显好转,胸痛症状愈发加重,医院就诊,检查发现“曾经植入支架的降主动脉迂曲严重呈S型,前次覆膜支架向中心移位。支架远端支架金属分支刺入腹主动脉。”老张第二次接受了降主动脉支架植入术,又植入了3枚覆膜支架。体内放了6个支架的老张感觉自己就像“钢铁侠”一样。

可是好景不长,2年前,老张再次出现胸痛胸闷症状,并且还不能平卧,只有坐着才能舒服些,“就连躺下睡觉对自己来说都成了一种奢望”,老张自己描述道。“2年间求诊了包括医院,但是体内已经无法再放支架了,而开放手术风险高、难度大,医院能完成此类手术。”于是老张的病情一拖再拖,甚至产生了轻生的念头。

年9月初,老张胸痛症状加重,发生了休克,血压最低下降到只有60mmHg左右,至我院心胸外科急诊就诊。经过一系列的抢救治疗,老张生命体征恢复平稳,但平卧仍会剧烈胸痛,只有手术才能彻底解决这一困扰老张多年的病症。术前行主动脉CTA检查提示“主动脉走行迂曲,胸腹交界水平降主动脉段支架旁见环状低密度影包绕金属支架,增强后局部见少量造影剂漏出征象。双侧胸腔积液,右肺渗出实变。”考虑胸腹主动脉瘤,支架术后内漏伴破裂。

术前主动脉CTA

我院心胸外科鲍春荣主任医师、马南副主任医师在科室主任梅举教授的指导下,术前仔细研究患者影像学资料,充分讨论,制定严密的手术计划。患者有长达十余年的胸腹主动脉瘤病史,且体内曾植入6个覆膜支架,支架转折处的覆盖及长时间后变形导致的主动脉形态迂曲压迫是患者疼痛及病症的一大原因。必须手术才能解除风险。而能为他解决问题的,只有那令人心惊的超过半米长刀口的超大手术——胸腹主动脉置换术,取出失用覆膜支架,采用人工血管替换掉所有残存病变血管。这是一种少见的超大手术,外科医生需要同时打开胸腔和腹腔,完成人体血液循环的主干线——胸腹大动脉的替换。置换掉的血管长达50厘米,为保证患者重要生命器官的活力,往往还必须重建通往脊髓、肝脾、胃肠及肾脏的血流通道。鲍春荣主任医师说:“胸腹主动脉置换手术创面大,手术切断肋弓致胸廓破坏,腹部切开,膈肌受损因而影响腹式呼吸,术中单侧肺通气,手术时间长,术中操作如果引起左肺挤压,肺损伤严重,术后易出现低氧血症,常见呼吸机辅助时间延长、气胸、胸腔积液、肺膨胀不全等。”手术按术前设计的方案有条不紊地进行,阻断、吻合、开放、供血,历时9个小时,成功取出患者失用的覆膜支架,切除了残余主动脉瘤,并完整重建了胸腹主动脉,最终顺利完成手术。

手术成功是胸腹主动脉置换术成功的一半,患者能否挺过手术的打击顺利康复出院,术后康复和管理也极为重要。在老张恢复期间,出现了呼吸功能不全、肝功能不全等问题。但经过心胸外科监护室及病房的医护人员精心治疗与护理,终于让他闯过了难关。术后复查,手术重建的降主动脉及腹主动脉人造血管通畅,管壁光整,功能良好。

术后复查主动脉CTA

术前患者深受长期支架置入后疼痛的困扰,胸痛憋喘、难以平卧。此次手术后,这位患者病变的降主动脉及腹主动脉都换成了人工血管,彻底除去了患者的主动脉瘤,免除了患者支架压迫疼痛的困扰,术后恢复好,顺利出院。

带您了解“胸腹主动脉瘤”

胸腹主动脉瘤又被称为体内的“定时炸弹”,不及时治疗短期内死亡率极高。目前治疗胸腹主动脉动脉瘤的方式主要有三种:介入支架手术、传统开放手术、杂交手术。据报道,有50%的患者由于主动脉病变的解剖原因,如瘤颈过短、瘤颈过于迂曲、动脉瘤累及内脏动脉等原因无法进行介入腔内支架治疗,而另一部分患者因心肺功能障碍、肾功能障碍或年龄过大等因素无法承受开放开刀手术。介入腔内支架修复胸腹主动脉瘤虽然免除了开胸开腹,对患者创伤相对较小。但这种治疗手段对患者主动脉病变的形态、分支的位置、分支受累情况、动脉走行、动脉壁钙化情况等都有严格的挑选和限制,并且因长段的胸腹主动脉病变,介入治疗不可避免要封闭长段肋间和腰动脉,术后截瘫轻瘫发生率较高。且目前支架费用昂贵,支架使用寿命有限,非老年患者多面临二次手术的问题。比如这次手术的老张,接受了2次支架治疗,花费巨大但不到10年内便出现多个问题,生活质量低下,最终仍要接受开放手术的治疗。胸腹主动脉置换手术由于涉及的主动脉范围广,沿途发出供应胸腹部脏器的重要分支动脉非常多,手术相当复杂。传统开放手术由于胸腹联合切口的巨创性,术中阻断主动脉及重要脏器血供等情况使得其手术死亡率和致残率很高。外科手术医生的经验技术,制定手术方案前的病情诊断,精确测量各项参数并进行评估至关重要。

如何预防主动脉夹层及主动脉瘤

有高血压史的患者一定要按时服药饮食以清淡易消化为主,切记胡吃海喝远离烟酒有相关病史及家族史患者定期复查主动脉CTA

上海交通大医院心胸外科是国家临床重点专科,心脏大血管外科的开放手术和介入腔内手术水平国内领先。科室拥有专用的杂交手术室和专业的医护队伍,在麻醉与重症医学科、放射影像科等兄弟科室整体实力的支撑下,在大血管手术的难度和数量上均有所突破。在胸腹主动脉联合置换术的手术技术及患者预后方面,已跻身国内第一梯队。

作者:心胸外科马南

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