右侧胸腔积液

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医院有力量,青年有担当本该安全的孕周,腹 [复制链接]

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钱江晚报·小时新闻通讯员孙美燕记者张冰清

对大多数胎儿来说,28周+是一个让人安心的数字。因为过了28周就意味着,在现有的医疗条件下,宝宝出生后的生存率已经比较高了。

但小孟(化名)的胎儿,却在这个孕周收到了“病危”通知。这个小小的生命,如何保全?

怀孕28周,胎儿在宫内诊断出重疾

小孟是在5月份来到浙大妇院产七科的,当时她的孕周已经有28周+。

此前,医院的B超检查中,查出胎儿左肺有个肿块,当时的诊断是“先天性肺囊腺瘤畸形”,这并不是一个十分危险的疾病。但是随着时间推移,医院发现小孟的情况可能比之前的诊断更严重,于是她转院到浙大妇院,B超结果显示:胎儿是肺外型隔离肺合并大量胸腔积液。

隔离肺又称肺隔离症或副肺,是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷所造成的肺先天性畸形。隔离肺是个肿块,就如同在正常的肺之外,又长了一个“肺”。

这个“肺”由主动脉供血,极高的血管压力通过异为肺组织的胸膜,持续渗出大量液体,导致胸腔积液。大量的胸腔积液,不仅会压迫正常肺组织,导致其发育不良,而且会推挤纵隔使其移位,进一步压迫胎儿心脏及腔静脉、诱发胎儿水肿及充血性心衰。

B超结果已经可以看见,小孟的宝宝左侧胸腔肿块约4.5*4*3.5厘米,胸腔内有大约8.1×5.0×4.0厘米的积液,心脏受压于右侧胸腔,腹腔少量积液,再结合小孟羊水过多等症状,说明隔离肺已经造成了宝宝的水肿,对宝宝的小身体造成了严重危害,如果不尽快干预,很可能发生胎儿死亡。

但是隔离肺的宫内治疗,却并不容易。

“同样是胸腔积液,但是小孟的病变机制不一样。”有丰富的抽积液手术经验,也积累了上百例射频消融术成功案例的温弘副主任医师说,隔离肺的治疗,关键在于把主动脉的血供断掉。因为不阻断血供,就算抽掉积液,很快又会有新的。

但是宝宝小小的身体里,隔离肺病灶紧贴心脏和主动脉,又位于胸腔中。一方面,宝宝的肋骨会影响穿刺路径,也会对穿刺成像造成干扰,而且宝宝在肚子里的位置不定,找入针点就很困难;另一方面,胸廓里有主动脉、心脏、肺等重要器官,容不得一点差错。

这项“胸腔内肺外型隔离肺射频消融术”,是浙江省第一例,在全国也只有寥寥几个,可供参考的先例也很有限。

生死之间,宫内治疗带来希望

慎重起见,温弘医生组织了MDT多学科联合会诊,超声诊断科、放射科、新生儿科、药剂科、麻醉科、医务科等各科专家一起讨论,详细比较了胎儿胸腔-羊膜腔分流、药物治疗、保守观察和射频治疗的利弊,并结合既往较为成熟的手术经验,确定了治疗方案:

通过超声引导下进行胎儿隔离肺滋养血管的射频消融术,阻断供血;并进行胎儿体腔积液穿刺术,抽取胸水。

在充分告知小孟手术风险之后,手术日很快到来。主刀是温弘副主任医师,超声诊断科王*梅主任医师和潘娇娥副主任医师辅助定位。

手术室里的灯光并不明亮,宝宝的体位也不太配合。因为是胸腔内的手术,所以宝宝仰面朝上最便于找到入针点。手术团队成员们只能一边等待,一边盯紧屏幕,寻找最佳的进针时机。

眼睛酸胀到流泪的两个多小时,宝宝终于转到了合适的手术位置。

在超声引导下,穿刺针准确进入病灶中央血管区,进行3个循环的射频,再调整路径靠近病灶的根部,对来自主动脉的供应血管进行再次射频。这一步非常关键,但也更危险,射频针距离主动脉只有1.2厘米,距离心脏1.6厘米,稍有不慎就可能造成严重损伤。

手术团队冷静沉着地将射频针穿刺到目标区域,2个循环后,多普勒血管的信号明显减少——离成功越来越近了!

超声再次定位,穿刺针将胸腔内积聚的95毫升液体抽吸完毕,减轻对正常肺组织和心脏的压迫。

小心翼翼地穿行在宝宝身体里的穿刺针被收回,意味着手术结束。而让大家悬着的心终于放下来的,是第二天看到小孟手术后的超声检查结果:

肿块小了一半,积液几乎都消失了,心脏部分回到了左侧胸腔。

孩子安全了!

经过了两三天的抗感染和抑制宫缩等观察治疗之后,小孟出院了。前几天回来复查,宝宝33周+,胸水没有再出现,隔离肺病灶也没有再增长,血流信号不明显,情况正常。

这也就意味着,宝宝解除了“肺外型隔离肺合并大量胸腔积液”的“死亡威胁”;针对这个病,可以出生后再根据实际情况选择后续治疗方案,危险性大大降低。

巧合的是,就在6月,又有一名孕28周+的孕妇小陈找到了温弘副主任医师。她已经辗转了其他医院,也经历过肺囊腺瘤的误诊。

医院给的建议,或者是放弃,或者是保守治疗到出生后再手术。但是小陈想要这个孩子,也担心不治疗孩子会有其他问题,所以经过推荐,找到了温弘医生。

两个相似的病例,时间也近,团队采用了同样的手术方法。小陈的宝宝很配合,十几分钟就结束了“战斗”,一天后积液几乎消失,病灶血流供应消失。此后的定期随访,宝宝术后情况也都顺利。

助力“浙有善育”,守护母婴安全

随着产前筛查和产前诊断技术的发展,有越来越多的疾病在胎儿期就可以发现。在避免有重大生存问题宝宝出生的同时,也让一些发现胎儿问题的家属陷入两难境地。

尽管产前诊断无法将所有遗传病、罕见病等全部检出,但是类似小孟、小陈宝宝这样的情况,是可以通过B超检查发现的。一旦确诊,就面临着去或留的棘手问题,每种选择也都伴随着风险。

而随着医学技术的发展,“宫内治疗”可以给小孟、小陈这样的妈妈们多一线希望。

多年来,浙大妇院产科专家们一直在跟进最新的手术技术,这其中,温弘副主任医师团队在“多胎妊娠”“宫内治疗”等方面,持续深耕并收获甚丰。针对双胎输血综合症、多胎妊娠一胎畸形、胎儿胸腹腔积液,已经有不少成功治疗的案例。

团队积累了多例胎儿射频消融的经验,并对胎儿射频技术进行技术创新,在复杂性双胎妊娠领域取得很多进展,对极其罕见单绒单羊多胎射频手术,5例均获得成功。

“这两例肺外型隔离肺胎儿的宫内干预,是我们在胎儿射频治疗技术上的又一个突破。”胎儿手术的难度和偶然性都很大,所以每一次的成功,对于团队来说都是非常大的鼓舞。

“宝宝出现了危险,家属能够信任我们,我们也愿意冒风险去努力。手术达到预期,孩子能够保下来,那再辛苦也是值得的。”

温弘医生说,胎儿的宫内治疗还有更多可能性,他也希望可以继续拓展宫内手术的适用范围,不断探索和创新技术,提高手术成功率,让更多的宝宝能够顺利来到世界,也让更多的家长能够安心。

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